SRS - 22r Anketi Sırtınızın durumunu dikkatli bir sekilde değerlendiriyoruz ve BU SORULARIN HER BİRİNİ KENDİNİZİN YANITLAMASI ÖNEMLİDİR. HER BİR SORU İÇİN EN UYGUN YANITIN BİRİNİ İŞARETLEYİN. Test tamamlandı. Aldığınız puan: Adınız & Soyadınız 1 - Aşağdakilerden hangisi geçtigimiz 6 ayda karşılaştığınız ağrı miktarını en iyi tanımlar? Yok Hafif Orta Derece Orta - İleri Derece Şiddetli 2 - Aşağdakilerden hangisi geçtiğimiz ay boyunca karşılaştığınız ağrı miktarını en iyi tanımlar? Yok Hafif Orta Derece Orta - İleri Derece Şiddetli 3 - Geçtiğimiz 6 ayda, çok sinirli birisi oldunuz mu? Hiçbir Zaman Çok az bir zaman Ara Sıra Çoğu Zaman Her Zaman 4 - Hayatınızın geri kalanını sırtınızın şu anki ile hali geçirmek durumunda kalsaydınız, nasıl hissederdiniz? Çok mutlu Kısmen mutlu Ne mutlu ne de mutsuz Kısmen mutsuz Çok mutsuz 5 - Şu anki aktivite düzeyiniz nedir? Kısıtlama olmaksızın tam aktivite Yürüme ve bisiklete binme gibi orta derecede manuel çalışma ve orta derecede spor Evin günlük işleri gibi hafif çalışma Temelde aktivitesiz Yatalak 6 - Elbiselerin içinde nasıl görünüyorsunuz? Çok iyi İyi Orta derecede iyi Kötü Çok kötü 7 - Geçtiğimiz 6 ay içinde, sizi hiçbir şey neşelendirmeyecek kadar bir mutsuzluk hissettiniz mi? Asla Nadiren Bazen Sık Çok sık 8 - Dinlenme halinde sırt ağrısı ile karşılaşıyor musunuz? Asla Nadiren Bazen Sık Çok sık 9 - Mevcut iş/okul düzeyiniz nedir? %100 %75 %50 %25 %0 10 - Aşağıdakilerden hangisi, baş ve ekstremiteler hariç insan bedeni olarak tanımlanan gövdenizin görünümünü en iyi tanımlar? Çok iyi İyi Orta derecede iyi Kötü Çok kötü 11 - Aşağıdakilerden hangisi sırtınız için ilaç kullanımınızı en iyi tanımlar? İlaç yok Narkotik olmayan ilaçlar, haftada bir veya daha düşük sayıda (örn., aspirin) Narkotik olmayan ilaçlar günlük Narkotik ilaçlar günlük Diğer 12 - Sırtınız evde işleri yapabilmenizi sınırlıyor mu? Asla Nadiren Bazen Sık Çok sık 13 - Son altı ayda kendinizi sakin ve huzurlu hissettiniz mi? Her zaman Çoğu zaman Bazen Çok az bir zaman Hiçbir zaman 14 - Durumunuzun kişisel ilişkilerinizi etkilediğini hissediyor musunuz? Hiçbir zaman Çok az Biraz Orta derecede Aşırı derecede 15 - Sırtınız nedeniyle siz ve / veya aileniz finansal zorluklarla karşılaşıyor musunuz? Hiçbir zaman Çok az Biraz Orta derecede Aşırı derecede 16 - Geçtiğimiz 6 ay içinde, kendinizi mutsuz ve keyifsiz hissettiniz mi? Asla Nadiren Bazen Sık Çok sık 17 - Geçtiğimiz 3 ay içinde, sırt ağrısı nedeniyle işten/okuldan rapor aldınız mı, aldıysanız kaç gün? 0 1 2 3 4 veya daha çok 18 - Sırtınızın durumu arkadaşlarınızla / ailenizde dışarı çıkmanızı kısıtlıyor mu? Asla Nadiren Bazen Sık Çok sık 19 - Mevcut sırt durumunuzla kendinizi çekici hissediyor musunuz? Evet, çok Evet, kısmen Ne çekici ne de itici Hayır, çok fazla değil Hayır, asla 20 - Geçtiğimiz altı ayda mutlu bir kişi oldunuz mu? Her zaman Çoğu zaman Bazen Çok az bir zaman Hiçbir zaman 21 - Sırtınızın tedavi sonuçlarından memnun musunuz? Çok memnunum Memnunum Ne memnunum ne de memnuniyetsizim Memnun değilim Son derece hoşnutsuzum 22 - Aynı durumunuz söz konusu olsaydı, aynı tedaviyi tekrar alır mıydınız? Kesinlikle evet Muhtemelen evet Emin değilim Muhtemelen hayır Kesinlikle hayır Puanı Hesapla